不眠症
不眠症とは
「眠れない」という悩みを訴える方は、日常の診察の中で非常に多くいらっしゃいます。過去の研究では、成人男性の17.3～22.3％、成人女性の20.5～21.5％に不眠が認められるという報告があります。厚生労働省の平成28年の国民生活調書によれば、不眠はすべての年代で女性の方が多く、また高齢になるにつれて多くなる傾向があります。
不眠は、自覚症状のみで診断され、客観的に必要な検査所見は特にありません。不眠を自覚していても医療機関で相談していない方も多く、「7割が医師に相談したことがない」という報告があります。医療者からの積極的な問診などで悩みを確認していくことが非常に重要です。
不眠の患者さんにとって眠れないのはつらいことであり、訴えは「不眠」であっても、個々の患者さんによって不眠のパターン／合併症／年齢／心理社会的要因などは様々で、その治療も異なってきます。
睡眠に関してまとめます。
先進国が加盟するOECD（経済協力開発機構）が2018年にまとめた国別の平均睡眠時間のデータでは、日本の平均睡眠時間は7時間22分で、OECD加盟26か国の平均（8時間25分）に比べても1時間以上も短い数値でした。日本の睡眠時間は調査が行われた国の中では最も短く、更に年々短くなる傾向があります。2017年のユーキャン新語・流行語大賞のトップテンに「睡眠負債」が挙げられているように、睡眠に対する関心が高まってきています。
睡眠不足が何日も重なり慢性化した状態のことを、睡眠負債と呼びます。睡眠負債は日中のパフォーマンスを低下させるだけでなく、様々な健康リスクにつながります。また、寝だめで予め貯金しておくこともできず、2〜3日長めに寝ても返済することができません。
睡眠時間の不足や質の悪い睡眠は、日中に疲れを残すことにつながり、心身の不調の原因になることがあります。仕事でのミスや交通事故が増えることも知られています。睡眠を改善することは、心身の健康につながりますが、健康的な生活習慣も睡眠を良くすることに重要です。良い睡眠は、勤労世代の生産性向上にもつながります。
不眠の症状を医師に伝えず、飲酒や市販薬の乱用などの誤った対応を続けてしまっている方は少なくありません。精神的な疾患（うつ病など）／睡眠時無呼吸症候群／代謝性疾患（甲状腺機能亢進症や糖尿病など）／レストレスレッグ症候群／周期性四肢運動障害／泌尿器疾患（前立腺肥大など）／認知症／悪性腫瘍などが不眠症の原因となる場合があります。不眠以外の症状がある場合や不眠症の治療で十分な改善がみられない場合には、これらの疾患を考えることも必要です。
一般的に、年齢を重ねると睡眠時間は減少します。睡眠時間の基準は、「日中の活動に支障があるか」で判断することができます。
睡眠と健康
睡眠は、「動物の内部的な必要性から発生する意識水準の一時的な低下減少であり、かつ、刺激によって覚醒が可能な状態」と定義されます。
日本で1988年～1999年に行われた調査では、平日の夜の睡眠時間が7時間ほどの人の死亡率が最も低く、7時間よりも睡眠時間が長くても短くても死亡率が増加していました。日本以外の研究でも、同様の傾向がみられています。
アメリカの調査で、睡眠時間が6時間以下の場合にBMIが高くなり、9時間以上眠る人も同様にBMIが高い傾向がありました。BMIは、体重（㎏）を身長（m）の二乗で割った数値で、日本では25以上が肥満とされます。睡眠不足で食欲を増加させるホルモンの分泌が増え、食欲をおさえるホルモンの分泌量が減ることが知られており、日中の疲労感で運動量が下がることなどと合わせて肥満が進行すると考えられています。
また、睡眠時間の短い人ほど認知症の発症リスクが高いことが報告されています。近年の研究で、脳や脊髄に関連した脳脊髄液が脳の老廃物の処理と関係していることが分かってきており、この作用は寝ている間に盛んにおこなわれていることが報告されています。睡眠時間と脳の代謝との関連から、慢性的な睡眠不足と老廃物の蓄積による認知症の関連が考えられています。
睡眠とホルモンの分泌の関連も知られています。例えば、成長ホルモンは睡眠中に脳下垂体から多く分泌されます。成長ホルモンは、子供の成長に重要な役割を果たし、骨の身長や筋肉の増大に影響しますが、成人の疲労回復や新陳代謝を促進する作用もあります。
慢性不眠の発生と「三つのP」
不眠症の発生に関して、「三つのP」と呼ばれる仮説があります。
①素因（Predisposing factor）
年齢／性別／性格など、不眠のなりやすさを左右する。
②促進因子（Precipitating factor）
ストレスなど、素因を持つ人に不眠症を発症させる。
①②の段階では、自然に治るものが多い。
③持続因子（Perpetuating factor）
長い昼寝やカフェインの過剰摂取など、不眠症をこじらせて慢性化させる因子。
二次性不眠
睡眠時無呼吸症候群やレストレスレッグズ症候群は、二次性の不眠を生じる代表的な疾患として注意が必要です。
また、不眠は様々な身体疾患や精神疾患に合併しますが、とくに精神疾患に合併しやすく、うつ病の場合には特に注意しなければなりません。
不眠の原因分類「5つのP」
不眠の分類に関して、様々な分類法が提唱されています。ここでは、「5つのP」による分類法を挙げておきます。
- 生理学的（Physiological）
- 心理学的（Psychological）
- 身体的（Physical）
- 精神医学的（Psychiatric）
- 薬理学（Pharmacological）
不眠症のタイプ
①入眠障害
横になってもなかなか寝付けないことで苦痛を感じる。
②中途覚醒
睡眠中に何度も目覚める、めざめると寝付けない など。
③早朝覚醒
予定より早く目が醒めて寝付けない。高齢者に多い。
④熟眠障害
睡眠時間を十分にとってもぐっすり眠った気がしない。
不眠症の治療
不眠の治療には、薬物療法と非薬物療法があります。また、不眠のパターンによっては、特殊な治療が必要となる場合があります。
薬物治療
主な睡眠薬には、①超短時間作用型：消失半減期が2～4時間、②短時間作用型：消失半減期が5～10時間、③中時間作用型：消失半減期が20～30時間、④長時間作用型：消失半減期が40時間以上 などのタイプがあります。
入眠障害には、超短時間作用型／短時間作用型を用い、中途覚醒には短時間作用型／中時間作用型を用い、熟眠障害や早朝覚醒には中時間作用型／長時間作用型を用いる場合が多いです。また、薬剤の抗不安作用などにも注意し、患者さんの社会的な背景なども考え、適切に使用する必要があります。
薬物治療に関して、睡眠薬を使用して不眠が改善するのと並行して不眠の原因を取り除き、その後で睡眠薬を中止するのが理想的ですが、減量／中止に困難がある場合も多くあります。減量や中止に関して、①不眠の原因が消失してから行う、②不眠に対する不安感が消失してから行う、③減量や中止によって予想されるデメリットを理解してから行う、④急な中断をしない、等が重要です。
具体的な治療に関しては、医師にご相談ください。
非薬物療法
不眠の非薬物療法のひとつとして、睡眠制限療法があります。不眠症の場合には、眠くなるまで寝室に行かず、起床する時間は遅らせずに朝にはしっかり日光を浴びて目を覚ますことが重要です。これを繰り返すことで、徐々に睡眠と覚醒のリズムが正常化することが期待できます。
また、睡眠記録表を用いた不眠症の認知行動療法を1～2か月にわたって継続することで、多くの患者さんが睡眠薬なしでも睡眠の改善を実感できるようになります。欧米のガイドラインでは、非薬物療法である認知行動療法が、その機会があれば第一選択となっています。
認知行動療法は、高い効果が実証されている治療法で、慢性不眠／高齢者の不眠／うつ病に併存する不眠／睡眠薬使用の中止などに関して、不眠の改善効果と安全性が示されています。特徴として、患者の主体性を引き出しながら、不眠の持続要因となっている行動や考えに対してアプローチしていく方法であることが挙げられます。
具体的には、以下のような方法で行います。
①睡眠日誌の記入
睡眠に関する項目を記載し、睡眠に関する状況を客観的に把握し睡眠状況の調整や治療の効果の評価に用いる。
②ベッド上で過ごす時間の制限
ベッドと睡眠を関連付け、起きている時間を長くして睡眠力を高め、睡眠と覚醒のリズムを整えます。
③心配のワク付け
頭に浮かび目がさえてしまうことを考え、リストに書き出します。対処法をリストに書き出します。
④思考記録表
患者さん自身の自動的な思考法を書き出していくことで、自身への気付きや自動思考の仕組みを理解し、妥当性を検討し、気分や行動や変化などの過程を促すことに役立ちます。
また、寝ようとする時に気持ちが落ち着かない場合や体が緊張しているような場合には、全身的筋弛緩法や呼吸法などのリラクセーション法が有効な場合もあります。
レストレスレッグズ症候群
まずは、この疾患を知っていることが重要です。実際の訴えは多彩で、①動かそうとする強い衝動、②休息中や安静時に増悪する、③運動により軽減する、④不快感は夕方や夜に強い、これらの要素が診断基準となります。軽症の場合は、カフェイン／タバコ／アルコールなどの悪化要素を控えるなどの生活改善を指導します。医療保険で用いることができる有効な薬剤がありますが、安易な服薬開始や増量による副作用の可能性には注意が必要です。
睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome、以下SAS）
無呼吸は、呼吸に伴う気流が10秒以上停止した状態です。無呼吸のタイプは、①閉塞型②中枢型③混合型の3種類に分類され、SASの中で一番頻度が高いものは閉塞型です。
SASは、潜在的には300万人の患者さんがいると考えられていますが、主症状が眠気や倦怠感であることから医療機関への受診の機会を逸していることも多くあります。SASの患者さんは、睡眠中に無呼吸／覚醒反応／呼吸再開を繰り返します。検査は、簡易モニター／ポリソムノグラフィー／上気道の形態学的検査などがあります。治療には、生活指導／耳鼻科的治療／口腔内装具／在宅持続陽圧呼吸療法などがあります。
日中に眠気が強く、交通事故との関連や高血圧を合併しやすいことも知られていますので、気になる場合には受診をお勧めします。
高齢者の不眠
不眠は加齢に伴って増加し、高齢者の3割が何らかの睡眠障害を抱えているとされます。年齢に伴って睡眠時間は徐々に減少し、75歳ごろには6時間程度となります。また、高齢者では中途覚醒や睡眠が浅くなることが知られており、連続して長時間眠ることは若いころに比べて困難です。高齢者の不眠では、単一の原因を治療するだけでは解決しない場合が少なくありません。
加齢により、レストレスエッグス症候群(むずむず脚症候群)／睡眠時無呼吸症候群などの罹患率が増えます。また、レム睡眠行動障害で、レム睡眠中に夢の内容に一致した体動がみられることがあります。これをきっかけにしてレビー小体型認知症やパーキンソン病などが明らかになることもあるために、背景となる疾患にも注意を要します。
加齢とともに夜間頻尿の罹患率が増えますが、目が醒めたついでにトイレに行くこともあり、頻尿と不眠の因果関係で原因と結果の判断が難しい場合があります。日中も頻尿がある場合には、前立腺肥大や過活動性膀胱などを考えます。夜間のみの頻尿は、膀胱機能だけでなく、他の疾患の合併を考える必要があります。必要に応じて、泌尿器科などへの受診を考えます。また、薬の副作用／飲酒／カフェイン／過分な水分摂取などにも注意が必要です。
高齢者においては、睡眠薬投与によって転倒や骨折／肺炎などが生じるリスクが若年者よりも高く、日常生活の改善を十分に行うことがより重要になります。睡眠薬としては、筋弛緩作用が弱めの薬を少量から開始することを考えます。
漢方を用いた不眠症の治療
まず、保険適応の病名に不眠症を含む漢方薬をまとめます。
- 温経湯（うんけいとう）
- 唇の乾燥／手足のほてり／冷え症／産科婦人科の症状 等の場合
- 黄連解毒湯（おうれんげどくとう）
- 頭がさえて眠れない／イライラ／のぼせ／落ち着かない 等の場合
- 帰脾湯（きひとう）
- 胃腸虚弱／心身過労／健忘症／神経症状／動悸 等の場合
- 加味帰脾湯（かみきひとう）
- 帰脾湯に熱(のぼせ／イライラなど)が加わった場合
- 柴胡加竜骨牡蠣湯（さいこかりゅうこつぼれいとう）
- のぼせ／動悸／驚きやすい／イライラ／落ち着かない 等の場合
- 柴胡桂枝乾姜湯（さいこけいしかんきょうとう）
- 顔の汗／動悸／のぼせ 等の場合
- 三黄瀉心湯（さんおうしゃしんとう）
- のぼせ／顔面紅潮／興奮／イライラ／便秘／不安 等の場合
- 酸棗仁湯（さんそうにんとう）
- 体力低下／胸中が苦しい／些細なことが気になる 等の場合
- 大柴胡湯（だいさいことう）
- 胸脇部の緊張感や痞え／イライラ／易怒／便秘 等の場合
- 大柴胡湯去大黄（だいさいことうきょだいおう）
- 大柴胡湯で、便秘のない場合
- 竹筎温胆湯（ちくじょうんたんとう）
- 病後／夜間の咳 等の場合
- 半夏厚朴湯（はんげこうぼくとう）
- うつ傾向／神経質／喉のつかえ／疲れやすい 等の場合
- 抑肝散（よくかんさん）
- 神経質／易怒／歯ぎしり／チック 等の場合
- 抑肝散加陳皮半夏（よくかんさんかちんぴはんげ）
- 抑肝散の適応病態で病状が長引き体力が低下したもの
夜泣きによく用いる漢方薬
- しょうけんちゅうとう小建中湯
- さいこせいかんとう柴胡清肝湯
- かんばくたいそうとう甘麦大棗湯
- など
更年期障害
更年期障害に伴う不眠に関しては、当HPの更年期障害の項目をご覧ください。
中医的な治療
中医の弁証論治では、病態の虚実を見分けることが重要です。実証の不眠に対しては、体に不要な要素を瀉す（除く）ことが必要です。虚証の不眠に対しては、人体に必要な要素を補う必要があります。中国系の伝統医学で用いる処方と、日本で保険に収載されている処方は、同じ名前でも含まれる生薬の種類や分量が異なる場合があります。詳しくは、医師にご相談ください。
実証
①肝鬱化火
イライラ／易怒／食欲不振／便秘／口喝等の症状があります。治療は、竜胆瀉肝湯などの処方やそれらの加味方を用います。
②痰熱内侵
頭重感／痰が多くて胸が苦しい／食欲不振／呑酸／吐き気／ゲップなどの症状があります。温胆湯／半夏秫米湯など処方のそれらの加味方を用います。
虚証
①陰虚火旺
動悸／不安／めまい／耳鳴り／健忘／腰痛／口喝等の症状があります。治療は、黄連阿膠湯などの処方やその加味方を用います。
②心脾両虚
夢が多い／目が醒めやすい／動悸／健忘／倦怠感／精神の不振／食欲不振などの症状があります。治療は、帰脾湯や養心湯などの処方やそれらの加味方を用います。
③心胆気虚
夢が多い／目が醒めやすい／驚きやすい／倦怠感等の症状があります。治療は、安神定志丸や琥珀多夢丸等の処方やそれらの加味方を用います。
日常生活で気を付けていただきたいこと
睡眠前に、食事や入浴／飲酒／喫煙／カフェインの摂取／運動／テレビ／パソコンやスマートフォンなどを避けることで、脳の覚醒を避けることが重要です。以下、各々について説明します。
良い睡眠
良い睡眠のためには、寝室の環境が重要です。暗さ／静けさ／快適な室温は、快眠の3条件とされます。光の刺激は入眠を妨げ、睡眠途中での覚醒をもたらします。カーテンは、夜に外の光がまぶしくない場合にはある程度光を通すものにしておくと、朝の日光による体内時計の調整に有用です。音の刺激も、睡眠を妨げます。夏や冬では、夜中にエアコンなどを用いて、冷風が直接当たらない形で快適な温度と湿度を保つのが良いと思われます。また、寝室でスマートフォンを操作するなどの様式が条件付けされるとなかなか寝付けなくなってしまうため、寝室では睡眠以外のことをせずに「寝室＝睡眠」という条件付けをすることが重要です。
体の深部の体温は、皮膚の温度より3〜5度高くなっています。この深部体温は、夜9時頃をピークに下がり始め、睡眠中に最も低くなります。入眠の前後で体の深部から皮膚への放熱が起きますが、手足などの温度が上がって放熱が起きることが入眠に重要であるという報告もあります。睡眠に関する体温の調節を妨げないために、入浴は就寝の2時間前までに済ませるか、入眠前にはぬるめのお湯につかることが良いと思われます。
日中の活動量が少なすぎる場合、夜になっても睡眠欲求が十分に高まりません。また、入眠直前の運動は、逆に睡眠の質を下げるリスクがあります。入眠2時間前までに、適度な運動をすることが需要です。
食事／飲酒／喫煙
食事では、朝食をとることが重要です。朝食をとらないと午前中の代謝が十分に上がらず、睡眠と覚醒のリズムが乱れることにもつながります。就寝前の飲酒や喫煙にも要注意です。アルコールを飲むと入眠しやすくなりますが、睡眠の質を下げて中途覚醒の原因になることがあります。タバコに含まれるニコチンには覚醒作用があり、睡眠の質を悪化させます。また、タバコは睡眠時無呼吸症候群を悪化させる要素でもあります。
光の刺激
夜になると体内時計の働きで脳からメラトニンと呼ばれるホルモンが分泌され、入眠を助けると考えられています。光の刺激などでメラトニンの分泌が抑制されると、入眠しにくくなります。スマートフォンやパソコンの光だけでなく、今や寝室の明かりを調整することで入眠しやすくなることが考えられています。
睡眠が十分でない場合、食欲に関するホルモンの分泌が高まり、体重増加の原因になることが明らかになりました。また、慢性的な不眠は、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の原因となることがあります。
不眠症のまとめ
人間は、人生の1/3～1/4を睡眠に費やします。睡眠は非常にデリケートで、ストレスや生活習慣など様々な要素によって乱れが生じます。不眠は、成人の約20％が悩んでいるとされ、また、不眠を自覚していても7割の方が医療機関で相談したことがないと言われており、非常に多くの方が悩んでおられる症状です。
不眠症の治療には、服薬に加えて日常生活の改善などの要素も大きく関連するため、様々な手段をうまく組み合わせて自分にとって有効で長く続けられる治療を考えることが重要です。漢方では、不眠症の患者さんの様々な症状や身体所見を指標にして治療を行い、多くの選択肢を持っています。
当院では現代医学的な治療と漢方による治療を組み合わせることで、患者さんお一人おひとりにとって、その方に合ったより良い治療ができるよう取り組んでいます。不眠で悩んでおられる場合には、お気軽にご相談ください。
- 【参考文献】
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- ・小川朝生・谷口充孝編．内科医のための不眠診療はじめの一歩．羊土社．2018年第5刷
- ・森屋淳子・喜瀬守人編集．特集：不眠．羊土社．GノートVol.5 No.8．2018
- ・木村直之編集．睡眠の教科書．Newton別冊．2019年10月
- ・矢數道明．臨床応用漢方處方解説．創元社．2001年増補改訂版題十一刷
- ・佐藤弘．漢方治療ハンドブック．南江堂．2003年第4刷
