お血と産婦人科漢方

まずは、漢方における6大病態についてお話します。
漢方を学ぶ上で、人体を『気／血（けつ）／水（すい）』の3要素に分けて病態を分類すると理解しやすいので、その立場から整理していきます。『気／血／水』は人体をめぐる『流体』であり、スムーズに流れていれば健康です。
逆に、病気とは『気／水／血』のめぐりが悪い状態であると言えます。

めぐりが悪い状態には、『量が足りないから、めぐらない（虚）』と『量があっても、めぐらない』の2種類があります。3要素×2病態で6種類の病態があり、これが漢方診断の基本となります。

お血は、『血（けつ）』の『量があってもめぐりが悪い』状態です。
診断方法として、中華中医薬学会から分類法が提唱されています。これは、医療者の診察を必要としないので使いやすいので、例として挙げておきます。

原典は『血瘀』となっており、細かく分類すると話がややこしくなるので、ここでは立ち入りません。

また、日本では寺澤 捷年先生によって、スコア表が提唱されています。こちらは診察を必要とします。

さて、『お血』とは、一体どのような病態であるのか？これに対し、様々な意見が提唱されています。実際には、『お血に効くとされる治療をして病態が良くなるのが、結果としてお血である』という意見が最も現状に則していると考えています。

もともと、『気／血／水』は、病態を整理し理解するための仮想の概念です。用語自体を詳しく論じることは、学問として意味がありますが、そこに拘泥していては臨床に役に立つという本来の目標を忘れてしまいかねません。

『漢方では、血（けつ）の量があってもめぐりが悪い病態のことを、お血と呼ぶ。』という理解で、話を先に進めます。

お血の身体所見として、下腹部の圧痛と舌下静脈の怒張が重要です。
下腹部の圧痛は、以下の部分に圧痛や抵抗感がみられます。

舌下静脈の怒張は、舌を上に挙げた際に、舌の裏側の静脈で評価します。
静脈が長く見える場合、太い場合、広くみられる場合に、所見ありとします。
お血を診断したところで、治療法を説明していきます。

お血に対して使う漢方薬を『駆お血剤』と呼びますが、代表的な漢方薬として、3大処方が挙げられます。
①当帰芍薬散、②桂枝茯苓丸、③桃核承気湯

これに④加味逍遙散を加えたのが、産婦人科漢方の中心となる4大処方です。この4種類の漢方薬を使いこなすことが、婦人科治療で非常に重要となります。

また、癌の漢方治療においても、4大婦人科処方は重要な役割があります。

4大婦人科処方の使い分けに関して、注目点を表にしましたので、ご覧ください。
その後に、各々の処方に関して説明していきます。

産婦人科4大処方　～当帰芍薬散～

当帰芍薬散は、『中国生まれの日本育ち』と言える処方です。
原典は中国の古典で、歴史は非常に古いのですが長らく日の目をみませんでした。そんな当帰芍薬散が広く活用され始めるのは、江戸時代に入ってからとされます。日本の漢方を方向づけた吉益東洞、彼の息子である吉益南涯が様々な症状に用い始めたのが、端緒であるとされます。現在では、故郷の中国でも、当帰芍薬散は様々な症状に活用し始めました。

当帰芍薬散は、『血虚（『血の不足』）』の代表的な治療薬である『四物湯』と、『水毒』の代表的な治療薬である『五苓散』を加えて調整したような構成です。『血虚』と『お血』は共通する部分も少なくなく、四物湯を構成する生薬はお血を治療する作用も期待されています。

当帰芍薬散は、『冷え』と『むくみ』を目標に、様々な産婦人科の症状に対して活用されています。

当帰芍薬散を用いる際、診察における身体所見は、振水音（腹部をたたくとチャポチャポ音がする）と、歯圧痕（舌に歯形がある）です。下腹部の圧痛は、一般的にはあまり強くない場合が多いとされます。

個人的には、竹下夢二の絵画のイメージが典型的だと思っています。色白で、体力は弱め、むくみ、冷え症がありそう、そんな感じの方の諸症状に効く漢方薬です。

産婦人科4大処方　～桂枝茯苓丸～

桂枝茯苓丸は、お血に関した様々な症状に対し幅広く使われている処方です。他の漢方薬との相性も良く、幅広い組み合わせが可能で応用がききます。女性限定ではなく、男性にも頻繁に用いられます。

身体所見として、体格はしっかりしていて、赤ら顔が多く、腹部の筋肉はしっかり発達していることが多いです。舌下静脈の怒張と下腹部の圧痛を目標とします。下腹部の圧痛に関して、左の方が強いとされますが、特にこだわることはないと感じています。

桂枝茯苓丸と桃核承気湯の鑑別に関して、桂枝茯苓丸では症状が固定的で静的であるとされます。
何か特徴的な身体所見や症状に用いるというより、お血を目標に幅広く活用する薬であるという感じで位置づけておく方が、桂枝茯苓丸をより活用できると思います。

産婦人科4大処方　～桃核承気湯～

桃核承気湯は、お血の治療に使われる『駆お血剤』の中で比較的薬力の強い薬であるとされ、体力や症状の比較的強い人に使うことが多い漢方薬です。

生薬・大黄を含むため、便秘の人に用いることが多い処方で、冷えのぼせや頭痛、月経時の精神症状などにも用います。腹部診察で、左下腹部の腸骨窩に強い圧痛や擦過痛があるとされますが、必ずしもこだわる必要ありません。
月経の時に便秘する場合には、その時期だけ内服する形で治療することもあります。

同じく産婦人科の4大処方のひとつである桂枝茯苓丸との鑑別は、桃核承気湯の方がより動的な症状に対して使われるとされています。
実際に処方する場合は、就寝前に少量から始めて、便通の様子を見ながら調整すると用量を調整しやすいです。

産婦人科4大処方　～加味逍遙散～

加味逍遙散は、『更年期障害と言えば、まずはコレ！』というぐらい、有名な漢方薬です。まずは、名前から薬の適応を判断できます。

• ・『加味』は、生薬をプラスしているという意味。元々『逍遥散』という薬があり、それに生薬をプラスしています。
• ・『逍遥』：［名］(スル)気ままにあちこちを歩き回ること。そぞろ歩き。散歩。（注1）
• ・『散』は、散薬。粉薬です。

つまり、『生薬をプラスしてパワーアップ！気ままに動くような症状を治療する粉薬』です。多種多様な症状が出たり消えたりする更年期障害には、ピッタリな処方ですね。

日本産科婦人科学会のHPによれば、更年期障害は主に3つに分類され、様々な症状が挙げられています。（注2）

• ①血管の拡張と放熱に関係する症状
  ほてり、のぼせ、ホットフラッシュ、発汗など
• ②その他のさまざまな身体症状
  めまい、動悸、胸が締め付けられるような感じ、頭痛、肩こり、腰や背中の痛み、関節の痛み、冷え、しびれ、疲れやすさなど
• ③精神症状
  気分の落ち込み、意欲の低下、イライラ、情緒不安定、不眠など様々な症状が挙げられています。（注2）

加味逍遙散は、特にホットフラッシュを目安に使われる処方です。もちろん、その他のいろいろな症状もカバーします。漢方的では、人体を『気／血／水』の3要素に分けて病態を把握しますが、加味逍遙散は、『気／血／水』にバランスよく働く生薬の組み合わせです。

加味逍遙散は、江戸時代から『婦人一切の申し分に用いてよく効く也』と言われるぐらい、古くからよく用いられている漢方薬です（注3）。日本で最大の漢方薬メーカー・ツムラ社の『2018年3月期　第3四半期』決算表では、売り上げで第6位の薬でした。
今日もどこかで、悩める方の力になっています。

①の部分、がんに対する補剤の段階的な使用に関しては関連する項目をご覧くだい。
この中で③に当たる、駆お血剤の使用法に関して説明します。

がんの病態は、現代医学的にも様々な要素が相互に関連した複雑な病態ですが、漢方的な見方に立っても『気／血／水』や五臓六腑の病態が複雑に入り混じった状態です。がん漢方では、がんやがん療によって気力や体力が低下した状態である『癌証』の方を主な対象として治療する場合が多く、その為に上の図の①補剤と②補腎剤を中心に治療を組み立てる場合が多くなります。

しかし、補剤や補腎剤の使用だけでは、お血を除く力が強くない場合がでてきます。その為に、就寝前に駆お血剤を内服するなどの形でお血に対する治療をプラスして、複雑に入り組んだがんの病態の改善を目指します。

複数の『病毒』が体の中に存在する場合には、単一の処方の実で対応することは困難であるという考え方を『併病理論』と呼び、これががん漢方を理解するうえで重要な観点です。また、主な病態とは独立して存在する病態に対して使用される処方を『兼用方』と呼びますが、がん漢方における駆お血剤の使用は多くの場合でこの兼用方に当たります。

次に、産婦人科とがん漢方の具体例をお示しするために、更年期障害を例に挙げて具体的な治療を説明します。